חיפוש באתר

טפסים

טופס הצהרת בריאות לפעילות מדצים -

הנחיות למילוי הטופס:

 

בהתאם להנחיות משרד הבריאות
על כל המשתתפים בפעילויות המתנ"ס השונות למדוד חום מידי יום ולאשר שאין לכם או לבני משפחתכם אחד מתסמיני הקורונה (שיעול, קשיי נשימה וכו')
על המשתתפים למלא את ההצהרה הזו כל פעם עם ההגעה לפעילות. במידה והנך סובל מאחד התסמינים המופיעים בשאלות מטה,
אינך מורשה להגיע לפעילות ועליך להודיע על כך למדריך.
(למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת)

שליחת הטופס, מהווה חתימת משתתפי הפעילות על ההצהרה.

כל השדות הינם חובה למילוי

 

חובה למלא 9 ספרות
אני מצהיר/ה בזאת כי לפני הגעתי לחוג, מדדתי חום והוא אינו מעל 38 מעלות צלזיוס
איני סובל/ת משיעול
איני סובל/ת מתסמיני קושי בנשימה
לא הייתי במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
חתמו כאן
צרו קשר:
  • רשת מרכזים קהילתיים דימונה
  • הרצל פינת שדרות הנשיא
  • דימונה
  • 08-6559935
  • [email protected]
  • פקס: 08-6558306
מתנסנט חוגים הצהרת נגישות